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王陇德:从“医患关系”看医疗服务改革

中经BP社》 ( 日期:2007-03-08 10:44)

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   健康是人类追求的永恒目标,也是经济社会发展的目的。健康作为基本人权已写入《世界卫生组织宪章》和《经济、社会、文化权利国际公约》中。2000年联合国为筹备千年首脑峰会所作的全球民意调查显示,健康问题排在世界各国民众最关注问题的首位。
 
    能否有效地保障国民的健康,国家的医疗服务体制建设起着决定性作用。因此,无论是发达国家还是发展中国家,都在探索、研究建立适合本国国情、经济社会发展水平和民众需求的国家医疗服务体制和运行机制。中国是一个发展中的社会主义大国。我们要在科学发展观的指导下,通过总结20多年来医疗卫生改革的实践,探索新时期医患双方的特点、各自的需求及行医、就医规律,将医疗服务改革进一步引向深入。

  我国医疗卫生改革的进展及当前面临的主要挑战

  自上世纪80年代初开始,我国政府为推进医疗卫生改革相继制订了一系列政策措施,主要包括:鼓励社会力量兴办医疗服务机构,增强医疗卫生机构自身的发展活力,实行灵活的收支分配政策等。90年代初,国家开始探索建立城镇职工基本医疗保障制度。1996年,党中央、国务院召开新中国成立以来的第一次全国卫生大会,做出《关于卫生改革与发展的决定》,明确了卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业,并提出了新时期卫生工作的方针,要求卫生工作必须坚持全心全意为人民服务的宗旨,正确处理社会效益和经济效益的关系。2002年,党中央、国务院又做出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,要求坚持以农村为重点,加快农村卫生事业的发展。2003年抗击非典后,国务院高度重视公共卫生体系建设,要求加快推进新型农村合作医疗试点和发展城市社区卫生服务体系。

  经过这一阶段的改革,公共卫生服务体系建设得到加强,重大传染病控制、突发公共卫生事件应急机制建设取得明显进展;医疗卫生资源增加,服务设施条件明显改善,与1980年相比,我国目前卫生机构、卫生技术人员和床位数量有了大幅度增加,人均拥有量已处于发展中国家的前列;医疗保障制度建设稳步推进,截至2006年6月,城镇职工基本医疗保险覆盖人口已达1.5亿,新型农村合作医疗覆盖人口超过4亿;国民健康素质总体水平居于发展中国家前列,部分地区和城市已达到或接近发达国家水平。

  在取得成绩的同时,还要看到我国医疗服务在管理体制、运行机制及服务质量等方面依然存在不少问题,主要是:社会医疗保障制度不健全,覆盖人口少,许多农民、进城务工人员和城镇无固定职业的居民、少年儿童尚无任何形式的医疗保险;公共投入不足,资源分布不均;医药卫生管理体制机制不适应市场经济的要求;卫生行政管理职能分散,权责不清,效率低下,重审批、轻服务,重行业发展、轻质量监管;“以药补医”的经营运作政策,在市场经济条件下已显示出严重的弊端;作为特殊商品的药品的生产和流通完全按市场化运作,追求利润最大化,与医药卫生服务的公益性严重背离;群众“看病难、看病贵”问题突出,已成为当今社会的一大热点;卫生法制建设不完善,导致管理混乱,资源短缺和大量浪费的情况并存。

  新时期医患特点及就医、行医规律

  要在医疗卫生管理工作中实现“以人为本”,首先必须了解“人”。在医疗服务中,“人”应被分为两个方面,即“需方”——患者,“供方”——医务人员。这是特点和需求完全不同的两个群体。

  患者希望就医方便、便宜,质量有保证。其中的重病患者心理负担重,求医心切且期望值较高,但由于缺乏医药卫生常识,往往易受到误导。在就医方面的规律是,多数患者就近看病,经济状况较好的患者则寻求质量最好的医疗机构就诊。

  我国以往很少有专门针对医务人员特点进行的较大样本的调查研究。最近,我们在经济发展水平不同的六个省市中开展问卷调查,还专门召开了有城市大医院、社区以及农村乡镇卫生院医务人员参加的座谈会。问卷调查结果显示:医务人员的素质总体是比较好的。现阶段,医务人员执业呈现“四高”特征,即“高技术、高压力、高风险、高负担”。感觉工作压力大的医务人员占79.06%,风险大的占90.22%,工作中经常出现消极情绪的占23.09%。这些问题应引起卫生行政管理者的高度重视。医务人员的需求主要体现在以下几个方面:一是强调自我实现,94.31%的人把发挥自身业务专长作为第一需求;二是希望繁重的劳动付出能获得相应的收入,83.50%的人认为收入应高于社会平均水平;三是注重工作学习环境,65.71%的受调查者盼望自己的工作学习环境有较大幅度的改善。

  在市场经济条件下,从某种意义上讲,医务人员是自由职业者,其行医规律具有“个人、合伙或公司化”以及流动性强的特点。医务人员可以自行开业,联合开办医疗机构或受雇于大型医院;一些人还可以分时段在多个地点执业。世界上大多数国家和地区的医疗机构均以民办为主,美、法、德、日的民办医院分别占76%、76%、63%和80%。基层医疗机构如诊所的民办比例更高,如日本占94%。我们需要更新的观念是,民办医院不一定都是营利性医院。在其他国家,许多民办医院都是非营利性的公益性医院。如美国、德国,民办非营利性医院分别占全部医院的51.7%和41%。一个需要确立的新观念是,政府“从非政府部门或私人部门可以通过一定的方式得到有效的和相对高质量的医疗卫生服务,并可以更多地惠及到贫困人口”(出自世界银行政策研究报告《明智的支出——为穷人购买医疗卫生服务》)。一些国际医疗卫生组织通过总结柬埔寨、孟加拉国等10个发展中国家的经验发现,政府向非政府组织购买医疗卫生服务,“是扩大医疗服务范围,提高服务质量的一项有效方式”。世界上大多数国家,包括发展中国家在内,医生一般都和多家医疗机构签订工作合约;社区医生与居民家庭签署服务协议,政府按协议数量向其购买服务。掌握这些行医特点和规律,有助于制定相应的管理原则和制度。

  在医疗服务管理工作中,必须研究医患关系。现阶段,医患关系呈现以下特点:

  1.在市场经济条件下,正当的医患之间的委托关系易受其他因素的影响而转化为买卖服务关系,从而影响医疗服务质量,使医患纠纷增多。此次调查显示,有9.64%的医务人员认为医患关系是买卖服务关系,这是一种值得高度重视的倾向。2.信息不对称是影响医患关系的基本因素之一。患者属弱势一方,这就要求医务人员有较高的道德水准。此次调查中,医务人员自身认为医德医风差的占8.95%,说明已有部分医务人员的作风和行为背离了行业执业原则,需尽快予以治理整顿。3.受经济体制转轨时期社会诚信体系不健全的影响,患者易产生对医务人员的不信任感。4.当前医疗行为的特点是技术难度高、个体差异大、诊疗效果的不确定性突出。因此,需医患双方相互鼓励,共同承担医疗风险。

  关于我国医疗服务改革的思考

  一、改革的原则

  1.医患、供需之间应以患者、需方为本。在医疗服务中,一切工作安排均应“以病人为中心”,大到诊疗方案的设计、执行,小到病房走廊扶手、一个挂钩、一把座椅、一部电话等的安装,均应考虑到病人的方便和需求。同时还应给病人提供尽可能多的信息,帮助其了解医生的特长和技能,逐步实现“病人选医生”的现代就医理念。从“求医”到“选医”的变化,实质上是把民众维护自身健康的权利交还于民,真正体现了“以人为本”的精神。

  2.卫生系统内部管理中应以医务人员为本。医务人员是医疗服务工作的主体。不调动医务人员的积极性,就不可能很好地落实“以病人为中心”的服务理念,医疗服务改革的目标就不可能实现。哈佛大学的研究表明,员工满意度每提高3个百分点,顾客满意度相应提高5个百分点。因此,在医疗服务改革中应努力做到:在充分了解和理解医务人员需求的基础上,满足其合理要求,做到“尊重人”;充分调动其积极性,发挥其主观能动性,做到“解放人”;提高其素质与技能,为其创造创新环境,做到“发展人”,使人的潜能得到全面发展,个人价值得到充分实现。

  3.推进政府职能转变,实现从以“管”为主,到以“服务”为主的转变。政府部门不是直接为患者提供服务的机构。政府制定的医疗服务的方针、政策、措施、办法必须通过医疗机构和医务人员去实现。卫生行政部门和其他政府相关部门,除制定医疗服务的方针、政策、规划、措施外,主要应为广大医务人员提供服务。

  4.促进基本医疗服务的公平享有。健康公平是社会公平的主要体现。因此,医疗公平性改革必须注意消除对任何一个群体的歧视;必须关注社会资源配置对医疗公平性的影响;必须增强体制的合理性以保证医疗公平。

  二、改革的措施

  1.完善法制。建议尽快制定《公民健康保障法》或《公民健康促进条例》,明确不同能级政府的职责并确立投入保障制度,依法管理医疗服务质量及医疗环境秩序,保障公民的健康权益。

  2.改进管理。形成当前群众看病贵问题的一个很重要的原因是社会医疗保险的覆盖范围小。因此,应加大政府在社会医疗保险方面的投入,尽快扩大覆盖面,提高群众抵御医疗风险的能力。应强化医务人员和医科学生的职业道德和服务宗旨教育,树立“德为医之本”和“以病人为中心”的理念。应改革公立医院医务人员的管理模式,从“单位人”管理向“社会人”管理转变,实施国际上通行的“医生多点执业管理”。此举的好处在于:一是规范医疗服务管理,改“走穴”为有组织的外出会诊、手术,从而保证患者就医安全;二是减轻重病患者的费用负担,特别是陪员、旅费、住宿等间接经济负担;三是充分发挥高技术人力资源的作用;四是为基层医疗机构直接培训人员;五是鼓励医务人员钻研业务技术,优劳优酬。

  3.加强基层。在广大农村地区,特别是西部等经济欠发达地区,社会办医能力不足。因此,必须由政府提供资金,建立公立医疗卫生机构,为群众提供方便的医疗卫生服务。在城市,由于社会中蕴藏着较大的办医积极性,且社会办医能力较强,只要政府制定一定的优惠政策,就会调动医务人员投资兴办社区卫生服务机构的积极性。这一点在许多国家已实现。参照国际经验,这样做,不但可以使医疗卫生投入总量增加,而且使政府有更多力量考虑农村和贫困地区卫生事业的发展。部分经济发达、没有或基本没有农村地区的城区,也可由政府出资建立社区卫生服务系统,实行区别对待、分类指导。但在经营管理上,必须采用注重质量、效益管理的新机制,避免“大锅饭”的弊端。

  4.调整机制。必须逐步取消公立医疗机构“以药补医”的机制,实施“收支两条线”管理。建立解决农村人才问题的长效机制。我国将在很长一段时期内处于社会主义初期阶段。在这一阶段内,城乡差别不可能被很快消除。在我国城乡各方面条件差别很大的情况下,要求有较高医疗水平的医务人员长期居住在农村或在农村安家落户是不现实的。因此,比较可行的选择是,政府出资,由城市医院派出医务人员,轮流到对口支援的乡镇卫生院定期工作。我国西部地区的乡卫生院有1.5万个,而城市二级以上医院也将近1.5万个,基本可以实现一对一的支援。每个医院每年派出三位医务人员到受援乡工作一年,由中央财政支付其工资费用,不增加基层负担。经测算,中央财政每年仅需拿出12亿元,即可解决不发达地区农村医疗人才问题。在发达省份,先富地区要支援后富地区。

  5.促进竞争。要鼓励社会资源投资公益事业,多渠道办医,形成有序竞争局面,提高服务质量。同时,在大力发展社区卫生服务的基础上,可对部分政府公立医院进行产权改造或实施国有民营,为患者提供多层次、多方位的医疗保健服务。改革医疗机构内的分配制度,建立合理的绩效评估制度,结合“病人选医生”、“医生多点执业管理”使医务人员收入拉开档次,形成良性竞争。

  6.注重公平。对困难群体实施医疗救助。困难群众不能就医的状况经常发生,必须尽快建立相关制度予以解决。建议由财政出资,民政部门审查患者是否符合救助条件,卫生行政部门审核诊治费用,几家联合工作,保障贫困患者享有基本医疗服务的权益。保障公平享有基本医疗服务,政府的资金、项目等应向西部地区、向四种县(扶贫工作重点县、少数民族县、陆路边境县和老区苏区县)倾斜。

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来源:卫生部网站

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