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中国医药商业协会对“医改”的意见和建议

中经BP社》 ( 日期:2007-03-15 11:42)

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  加快医疗卫生体制改革是解决医药、卫生领域诸多问题的关键,是医药卫生行业健康发展的重要保证。一直以来,中国医药商业协会积极组织企业参与医药卫生体制改革,进行了广泛深入的专题调研工作,并在此基础上多次提出关于医药卫生体制改革的意见和建议。
 
   本文是经中国医药商业协会五届三次理事会讨论研究后,形成并递交政府有关部门的又一建议。通过此文,我们可以管中窥豹,了解医药行业对医药卫生体制改革的看法与声音。同时也希望借编发此文,吸引更多有识之士共同参与讨论,为国家医疗改革献计献策。

  ——编者按

  医药卫生体制改革自2000年国办发16号文件下发至今已整整7年,国家各有关部、委、办、局做了大量工作,但成效不令人满意。国家发改委10年来先后降低药品价格20余批,降价品种1100余个,降价总金额达400亿元,而百姓未真正得到实惠。卫生部门组织药品集中招标采购试点也推行了六年。各省市招标模式花样翻新,企业费用急剧上升,造成社会资源的极大浪费:全国医药商业有17个省汇总性亏损。仅北京6家医药批发企业,两年半的时间就支付中介费4800万元之巨。华北制药、山东新华、山东鲁抗及东北制药等制药龙头企业纷纷出现亏损。而群众反映强烈的看病难、看病贵的问题始终没有得到很好解决。

  我们深深感到,问题的关键是体制、机制问题,各种问题从根本上来说,是由医疗卫生体制改革滞后,医疗机构的垄断地位造成的。政府各有关部门也都提出问题的关键是医药不分业、以药养医的体制问题,但谁都无法单独承担更高层次的体制改革工作。有关部门站在各自的角度和立场上,制定了各种部门规章和管理办法,使得政策既相互孤立又相互交叉、重叠,其作用相互抵消。医药卫生行业始终没有形成统一、有效的改革方案。

  因此,医药卫生体制改革的首要问题,应是政府管理体制改革。要有一个代表国家的、没有狭隘部门利益的组织,站在国家、政府的立场和高度,站在体制改革的高度,重新设计制度安排。

  政府制定医改方案的出发点:一是以人为本、执政为民,不为部门谋利益;二是实事求是,一切从实际出发;三是尊重市场经济规律,按经济规律办事;四是保证新制度兼顾效率和公平,建立中国特色医疗卫生体制。创造出公开、公平、公正的市场竞争环境,百姓看病难、看病贵的问题才能根本得到解决,医药卫生事业才能健康可持续发展。

  具体意见、建议如下:

  ■基本医保覆盖城乡居民

  走中国特色医疗卫生改革发展道路,首要是建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基础医疗服务,保证人民健康水平不断提高。当前,医疗保险(含“新农合”)覆盖面太窄,城市居民仅为18%,农业人口为45.8%,这是百姓看病难看病贵的主要原因之一。国家应建立人人享有基本医疗保障的医保体系,使广大城乡人民群众都享受到医疗保险带来的实惠,就会有效缓解看病贵的现象。这应是医疗卫生体制改革要解决的第一重点,也是政府财政投入的重点。

  新的国家基本医疗保障制度建设,应体现效率与公平两大原则。包括根据国家财力科学制定保险报销范围,合理划分国家财政与居民的承担比例,满足人民群众的基本医疗需求;国家公务员、事业单位人员也在人民群众范围之内;积极探索引入多层次的商业医疗保险,增加第三方支付在药品销售中的比重。

  目前,医疗总费用每年增长1000亿元之巨。仅2004年就比2000年增长65%,增长绝对额高达3000亿元。而百姓负担了53.6%以上。这种增长是否真的需要,是否真的合理,需要规划、监督。

  当前的关键是建立医疗保障监督与市场竞争机制。由医保部门代表政府,代表消费者向医疗机构购买服务。通过双方博弈,促进医疗机构自觉提高医疗服务质量,控制医疗费用支出,控制合理用药水平,提高医保资金使用效率。医保部门要制定医疗、用药的给付标准和流程。同时,要保证应付的资金及时给付到位。不应谋求部门利益,不应使医保基金多有盈余。

  医保药品报销目录应与国家基本药物目录一致。按病种制定付费价格,或实施医疗保险给付比例控制。对贵重药品,国内可以替代供应的药品,按疗程费用控制给付比例或额度。

  制定和建立单病种治疗方案和药品阶梯使用制度,严格考核,防止药品滥用,降低看病患者负担和用药风险。

  医疗服务价格,应按医院的三级十等重新核定收费标准和报销比例,不同级次确定不同价格。

  建立医院门诊病人凭处方到社会零售药店购药,凭医保卡结算制度。落实消费者购药的知情权、选择权。

  扩大医保定点药店数量。根据政府有关部门的准入条件,凡是合法的、有处方药销售权的社会零售药店,均应被确定为医疗保险定点药店。引入市场竞争机制,降低百姓负担。同时完善医疗保险药品结算体系和手段,加强监督,保证支付。

  在没有实施医药分业期间,严格管理医疗单位药品购进并将药品加价率控制在15%以下。从根本上解决药价虚高,降低患者个人费用和医疗保险费用支出。

  ■打破垄断医药分业

  当前,医药卫生行业存在诸多问题的根源在于医药不分业、以药养医的体制。医药分业是国际通行做法,应在我国医疗卫生体制改革中得到落实。

  目前,我国80%的药品是通过医生开处方,由医院药房卖给病患者。医院处于药品零售的垄断地位,成为利益集团,逐利主体。医生开方,与个人收入挂钩,促使医生过度治疗、过度用药、过度检查。因医院卖药,以药养医,结果使医疗费逐年提高。2005年门诊医疗费收入高达2918.7亿元,其中药费比例高达52%。每年门诊、住院人数持平或下降,而门诊费用、住院费用逐年增加。

  医药不分业、以药养医直接导致医疗与用药之间形成利益链,危害极大。滥用药品不仅给患者带来沉重的经济负担和社会资源的极大浪费,还可能造成医源性损伤,严重败坏医德医风,致使医患纠纷不断,纪检监察部门介入……而最终受害的是广大弱势患者。

  哈医大二院天价药费等多个事件都反映出小病大治,滥用药品逐利问题,对病患的伤害触目惊心!

  因此,进行医疗卫生体制改革的重点在于实施医药分业。彻底切断医生、医院与药品销售之间的直接经济利益联系,降低百姓负担。三项制度改革的核心是:建立竞争机制,打破两个垄断,即“医院对医生的垄断,医生对处方的垄断”。

  医疗卫生体制改革的重点在于实施医药分业,切断医院、医生与药品销售之间的直接经济利益联系。医药分业的科学性与合理性,早已被理论和多国的实践所证实,改革的必要性毋庸怀疑。欧洲各国,北美、南美各国,亚洲的日本、韩国都已实施了医药分业。这是市场经济的基本规律,是社会发展、专业分工的必然结果,是全球性的发展趋势。

  建立医院处方面向社会零售药店的制度。门诊病人凭处方到社会零售药店购药,通过公开的市场竞争降低医保支出,降低百姓负担。目前“大病上医院,小病进药店”已成为社区百姓的普遍选择。遍及城乡的20余万家社会零售药店为百姓提供了购药方便。社会药店明码标价,公开服务,公开竞争,促进了服务水平的提高,且药品价格普遍比医院低20%~30%,有效降低了百姓负担,受到百姓青睐。

  医院只设住院药房,药品销售零差价。使医生专司诊断、开方、治疗,给百姓提供医疗服务。

  当前,在发展社区医疗中可先实施医药分业,社区医院只备急救药品,不设零售药房。医生开具处方,由社会药店调配,使资源优化配置,并为医药分业创造条件。社会药店没有政府投资,没花纳税人的钱,却通过公开的市场竞争给百姓提供了优质服务,减轻了国家财政的负担。

  要打破定点医疗机构几家垄断的格局,确定多家医疗机构进入医保定点,让患者就医时能够有所选择,推动医疗机构之间开展有序、公平、公正的竞争,提高医疗服务水平,降低医疗成本和费用。同时,让病人可以选择医生、选择药店,促进医生之间、药店之间的良性竞争。

  把医院划分为非营利性医院和营利性医院两大类。对营利性和非营利性医疗机构实行不同的财政、税收和价格政策,一定比例的医院资本走向市场。做到责、权、利的统一,使医疗机构真正成为依法自主管理的法人实体。

  其中,公立医院应该是非营利性机构。具体任务是保证医保人群的基本医疗保健需求。其费用来源:医保付一块,个人担一块,政府补一块。经科学测算,按所承担的基本保障人群数量,就医用药费用,拨付医保基金,个人合理负担后,不足部分,由财政补足。财政拨款应通过医保第三方支付,不应直接拨给医院。

  鼓励社会资金进入营利性医院。满足不同层次人的不同需求。对这类医院要严格准入条件,严格依法监管。

  实施“管、办分开”。卫生部门要从“办医院”转向“管理医院”,不当医院的“总院长”;把工作重心放到强化公立医院的公共服务职能,完善公共卫生和医疗服务体系,为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务上。应制定监管制度,认真管好医疗机构、医务人员的准入,并对其服务行为进行监督和规范;加强预防保健工作和面向群众的公共卫生服务。

  ■建立政府财政保障机制

  实施医药分业后,公立医院药品收益的缺口需要财政补偿。首先要合理规划卫生资源数量规模、结构布局,鼓励社会资金进入,参与公平竞争。具体要测算相关卫生费用的情况及其合理性。然后是确立公立医院数量,建立补偿机制。

  确定公立医院的数量。公立医院应招标进入。由医保部门按照近5年医疗机构的费用情况,按省、市、县逐级进行科学测算,确定每一层次设立多少公立医院,对这部分医院经费,财政要给足,保障到位,

  确定财政补偿比例及数额。公立医院的财政补偿款应为医保基金给付,个人负担相应部分以后的差额。即参保人员的医药费用有三个支付来源:一是医保基金支付一块,二是个人负担一块,三是财政补偿一块。为保证补偿的科学合理,应先由医疗保险部门进入参与测算,并提出补偿意见,再由政府财政部门核定实施。保证财政补偿是补需方,像北京市公交卡打折付费一样,切实让消费者每次消费都得到真真切切的实惠,感受到政府给予的补贴和关怀。

  据卫生部门统计公报显示:2005年度全国总诊疗人次为23亿次,入院人次为7184万次,合计药费收入为2988亿元,诊疗费收入为2075亿元。若按30%利润率计算,医院所得药品利润为896亿元,诊疗费利润为623亿元。若以此匡算,每年财政补贴1520亿元即可全额补偿医院为百姓诊疗、用药所得的全部利润。财政应该是可以负担的(若再剔除过度用药、过度检查的费用;剔除医保给付的费用;剔除个人负担的费用,财政补偿的额度还将大大降低。)

  营利性医院若与社保部门签约承担医保人群健康管理的,也应由医保基金给付,除此之外的医疗服务,财政不承担补偿责任。

  ■深化医药生产流通体制改革

  规范药品和医疗器材的生产、流通和使用秩序,关键是要从政策上扶持、培育一批大的生产、流通企业。目前要重点解决药品生产、流通企业数量多、低水平重复问题。药品生产企业产能过剩,产品供大于求;药品经营企业数量多、规模小,是滋生药品购销领域不正之风的根源之一。首先要制定严格生产、流通企业的准入制度,并严格执行。同时,要通过监督实施GMP、GSP制度,提高市场准入条件。鼓励生产、经营企业兼并、重组、联合,做大做强,促进零售企业实行连锁经营等措施,减少企业数量,规范药品生产经营行为,建立药品创新体系,大力发展民族医药工业,保证医药产业健康可持续发展。

  ▲严格市场准入,规范市场秩序

  首先要严格药典标准。药品质量,人命关天,应与国际质量标准接轨。生产企业的准入,必须有真正的创新药批文。对管理不善,违反药品法和GMP管理规范的药厂应严肃处罚,严重的吊销药品生产许可证。

  开办经营企业要有行业准入政策,必须保证经营齐全的品种提供全面的服务,具有完善的配送系统。对管理不善、违反药品法和GSP管理规范的应严格处罚,严重的吊销药品经营许可证。

  零售及连锁企业要严格执业药师制度,没有执业药师一律不得开办经营处方药的零售药店。

  ▲依法治药、严格监管

  药监部门应统一现有政策法规,严格按照《药品管理法》等有关法律法规,完善对药品生产、流通、使用单位的监督,规范市场经济秩序。对制药企业,要加强打假力度,发现问题就立即采取有力措施直至吊销许可证,以保证人民群众用药安全有效。在药品流通领域,应严厉打击非法经营、挂靠经营。给守法经营企业创造良好的市场竞争环境。

  促进主流企业诚信经营,做大做强,形成医药产业的良性循环。

  ▲创造良好的政策环境,为自主创新提供强有力的保证

  医药产业是关系到人类生命健康和生活质量的重要行业。加大新药研发投入,建立药品创新体系,确保企业有充足的研发资金是落实党中央、国务院建设创新型国家的重要内容,是提高医药企业国际竞争力的重要保证,更是保证百姓生命健康的战略重点。目前我国药企的研发投入占销售额的1%,而国外药企的投入高达15%~20%。全国药企的利润不足300亿,而国外一家大企业的利润就超过我们全国企业的利润。进口药、合资药占据了我国医药市场的主要份额。这种状况应当引起注意。建议组织制定产业发展政策并加大政府投入;实施激励自主创新的税收优惠政策;对重大创新研发项目给予优惠信贷支持;加强对企业知识产权的保护,促使民族医药企业做大做强。

  ■建立国家基本药物制度

  根据《药品管理法》的规定,国家基本药物的遴选应由国家食品药品监督管理局会同卫生部、社保部、发改委等部门组织专家进行遴选和修订。

  国家基本药物目录应为组织生产、供应、使用、医疗的总目录。医疗保险可报销药品目录,社区卫生中心、站用药目录及“新农合”用药目录应统一到国家基本药物目录当中来,不应设多个目录,多重遴选,多头审批,以保证国家基本药物制度的权威性和严肃性。

  ■改善医药购销市场环境

  药品是特殊商品,但药品的生产流通同样应遵从于市场经济的基本规律。政府的职责,应是遵循经济规律,给企业创造出一个公开、公平、公正的市场竞争环境,而不能越俎代庖。

  购销制度改革是市场的事情,是购销双方的事情。应当谁付费谁谈价格。购销主体见面,不搞多重准入。通过市场竞争,发现价格,降低价格。

  医药工商企业是市场经济的主体,是社会财富的创造者,是国家的纳税人。只有打破行政壁垒,打破销售垄断,让企业自主经营、公平竞争,才能使医药行业健康可持续发展。

  医生是神圣的职业,承担着治病救命、救死扶伤的崇高使命和重大责任。他们的技术水平、道德情操,直接影响着病患者的生死存亡。因此,不能让他们陷入开方就卖药、就有回扣的泥淖。政府应该从制度设计上保护医生,创造尊重他们的体制环境,给他们应有的薪酬和待遇,让他们专心致志地去提高诊断、医疗、开方、手术水平,为百姓生命健康造福。

  解决百姓看病难、看病贵的关键在于制度安排,在于彻底解决医药不分业、以药养医的体制问题,在于打破垄断、建立市场竞争机制,在于落实市场主体的自主权,激发创新能力。创造公开、公平、公正的市场竞争环境,这是我国医疗卫生体制改革的重心所在。

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来源:《中国医药报》

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