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巨额利润令医院不义 和“患者”联手骗保

中经BP社》 ( 日期:2007-06-14 17:39)

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    “做美容刷医保卡,保胎方医保卡支付,超限开药,虚拟项目收费……”日前,贵阳市医保中心向媒体曝光了该市铭依楼医院大量骗取医保金的事实,按照相关规定取消了该医院医疗保险定点服务资格,并按照违约金三倍扣除违规费用。这是该市第一次作出取消定点医院资格的处罚。此案涉及金额9万余元,涉及参保人员40多人。 

    “铭依楼”骗保事件揭开的仅是贵阳市骗保的冰山一角,在3月份贵阳市医保中心针对骗保行为重拳出击的同时,为何却频频有人冒险“顶风作案”?应建立怎样的医保基金监管机制?为此,记者展开了调查。

    医保卡变成了购物卡

    
据介绍,目前常见的违规违法骗保行为有以下几种:一是冒名顶替,将医保卡借给他人就医;二是无病开药,参保人员用自己的医保卡开药给他人使用,纠缠医生“点名开药、点名检查、超量要药”;三是伪造医疗费用单据、处方等医疗文书骗取医保基金;四是将应由个人自付的医疗费用,纳入医疗保险统筹基金支付;五是用个人账户或医保统筹基金支付保健品、日用品等费用。

    2006年初,贵阳市医保中心调查发现,有参保人员和定点医疗机构在使用公务员门诊医疗补助费方面出现异常。在当地公安机关的协助下,经过4个多月的明察暗访,爆出了该市第一起医保定点服务机构、参保人员与游泳场馆合伙诈骗医保基金的犯罪案件。

    游泳馆将从顾客手中收集的医保卡交给贵阳市某社区卫生服务站医保办负责人,由其伪造医生处方记账,甚至不开处方编造医保药品、诊疗项目记账,将骗取的钱或药品,变换成婴儿游泳卡、奶粉、尿不湿等婴儿用品交给持卡人。若持卡人同意,还可刷卡划拨高于实际消费的金额,多划的金额按比例用现金返一部分给持卡人。虽然涉案金额不大,但造成的影响特别恶劣。

    巨额利润令医院“不义”

    记者调查发现,享受医保的贵阳市民法律意识普遍淡薄,对医保基金的所有权归属认识不清,是造成医保基金流失的重要原因之一。

    不少市民认为医保卡上的钱是私有财产,自己能够自由支配,别人无法干涉。其实医保基金由个人、国家、单位三方共同出资,从产权上来看并不完全属于个人,不能将其视为个人财产,随意使用医保卡属于违法行为。而不少市民在医疗消费时往往问一句:“给开点其他药行不?”这就为医院、药店进行医保诈骗提供了庞大的需求市场。也有市民将自己的医保卡完全交予医院保管,认为这是医院的工作需要,而换来的却是天价的医药费和令人“可笑”的价格清单。

    同时,惊人的利益也是驱使定点药店、医院频频走向“骗保路”的另一个重要原因。据贵阳市医保中心总会计师肖建波介绍,目前我国社保基金体制改革从属于医疗体制改革、药物流通体制改革,正是由于医疗体制改革的不够完善造成了医保体制的被动接受。因为不少医院现在追求的是“利益最大化”。面对如此巨额利润,一些医院和药店便“不自觉”地加入诈骗医保基金阵营。

    医院医保中心博弈

    面对如此之多的问题,接受采访的社保局相关人员却无奈地表示,他们是“心有余而力不足”。

    肖建波告诉记者,目前社保局在监管方面下的力气很大,但也存在着不少困难。总的来说有以下三个方面:首先,现行医保制度的完善是建立在新问题出现的基础上的,只能发现问题后再完善机制,存在很大的机制滞后性,这让他们很被动;其次,就目前来看,医院医保中心在某种意义上来讲是一种博弈,医院为了经济利益拼命“开药”,医保中心则负责“堵漏”,两者之间相互矛盾,而在监察时医保中心调查取证阻力重重;再次,单位医保专业复合型人才队伍建设滞缓,懂得医疗、医政的专业管理人员匮乏,严重制约着调查工作的开展。由于人员数量跟不上医保对象扩展形势,现在他们不得不在编制外招聘有经验的医院工作人员、专家、顾问来缓解人手不足的情况。

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来源:工人日报

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